הנני מצהיר/ה כי לא כיהנתי כחבר/ת בעל/ת זיהוי פוליטי או מפלגתי ולא כיהנתי בתפקיד בעמותה בעלת שיוך פוליטי-חברתי, וזאת ב-18 החודשים שקדמו להגשת מועמדות זו.

מצורף טופס ריכוז חתימות תמיכה (נספח ד') של 50% לפחות מחברי המועצה היוצאת.

הנני מתחייב/ת להפקיד שיק ערבון אישי במשרדי האגודה או במשרדו של יועמ"ש האגודה, עו"ד אסף ביטון, בכתובת השילוח 4, פתח תקווה, כניסה B, קומה 5, במועד הקבוע בנוהל הבחירות. ידוע לי כי ועדת הבחירות רשאית לחלט את הערבון לפי הוראות התקנון.

סעיף 66 לתקנון
הנני מצהיר/ה כי שמי מופיע בספר הבוחרים וכי אני עומד/ת בכל תנאי הכשירות הקבועים בסעיף 66 לתקנון ובנוהל הבחירות.

סעיפים 5ד-ה לנוהל
הנני מצהיר/ה ומאשר/ת כי שיק הערבון ע"ס 5,000 ש"ח הופקד בערבות לקיום הוראות התקנון והנוהל, וידוע לי כי הוועדה מוסמכת לחלט במקרה של הפרת משמעת חמורה / תעמולה מנוגדת, לאחר מתן זכות טיעון.

סעיף 7 לנוהל
הנני מתחייב/ת לנהל תעמולת בחירות הוגנת, ללא מימון או תמיכה פוליטית חיצונית, ובכפוף לכללי השימוש בבינה מלאכותית.

סעיף 7ג לנוהל
הנני מתחייב/ת לתדרך את כל הפעילים מטעמי בהוראות התקנון והנוהל, ומאשר/ת כי האחריות להפרות של פעילים מטעמי תחול עליי.

הנני מאשר/ת כי החתימה שנחתמה לעיל הינה חתימתי המחייבת, וכי כלל הפרטים וההצהרות שמסרתי בטופס זה נכונים ומדויקים.